SCREENING DE CANCER DE CUELLO UTERINO

El screening (detección) de cáncer cervical con un examen de Papanicolaou (Pap) anual es una de las intervenciones preventivas más efectivas que el médico puede ofrecer.

Esto de debe a que se ha producido una dramática reducción en la incidencia de carcinoma de células escamosas de cervix desde que se comenzó a utilizar el método.

Está ampliamente aceptado que el screening de neoplasia cervical salva vidas, pero:

1- Cuando comenzar con el screening? No es beneficioso antes de comenzar la actividad sexual (porque ello predispone a la exposición al HPV). La American Academy of Family of Phycicians, Canadian Task Force on Preventive Health Care, y U.S. Preventive Services Task Force soportan el inicio del screening al inicio de la vida sexualmente activa. En pacientes donde no se puede determinar la historia sexual fehacientemente se recomienda comenzar desde los 18 años (American Cancer Society y American College of Obstetricians and Gynecologists). En países con bajo riesgo de cáncer cervical como Reino Unido se recomienda a partir de los 21 años, y en Finlandia a partir de los 30 años.

2- Cuando finalizar el screening? Con la edad disminuye la incidencia de cáncer de cervix, por lo que no presenta beneficio en mujeres mayores (65-69 años) , o que presenten histerectomía total, o con screening anuales realizados en forma regular con resultados negativos (no evidencia de displasia cervical reciente).

3- Frecuencia del screening: La frecuencia depende de la sensibilidad del método. Es aceptado la realización en forma anual. El Pap es poco sensible con un solo resultado normal, pero aumenta la sensibilidad acumulativa con tres estudios consecutivos normales, por lo que luego se podrían realizar cada 3 años en mujeres inmunocompetentes. El screening anual debe continuarse en mujeres con ciertos factores de riesgo como: primer intercurso sexual a una edad menor de los 18 años, múltiples parejas sexuales o cónyuge con múltiples parejas sexuales, tabaquismo, o bajo nivel socioeconómico. En pacientes inmunocomprometidas se debe realizar dos exámenes separados por 6 meses, si son normales se debe continuar en forma anual.

4- Nuevos métodos de screening: Las técnicas más comunes utilizadas son el análisis y colección citológica basada en líquidos, y la reevaluación de la muestra convencional inicialmente interpretada como negativa en base a una revisión manual o con técnicas computarizadas. La combinación de ambas técnicas eleva la sensibilidad y los costos. También existen nuevos test de detección de HPV

Comentario:

El Pap es el modelo de una intervención preventiva exitosa. En el futuro, la combinación de técnicas y estrategias prometen ser más efectivas, seguras, y de menor costo; debiendo el médico considerar los costos y consecuencias de test falsos positivos con los beneficios de los resultados de elevada sensibilidad.

Bibliografía:
1- Sawaya GF, Brown AD, Washington AE, Garber AM. Current approaches to cervical-cancer screening. N Engl J Med 2001 May 24;344(21):1603-7
2- Canavan TP, Doshi NR. Cervical cancer. Am Fam Physician 2000 Mar 1;61(5):1369-76
3- Austoker J. Cancer prevention in primary care. Screening for cervical cancer. BMJ 1994 Jul 23;309(6949):241-8

LEUCOPENIA

Leucopenia y/o neutropenia:

En términos generales, es mucho menos frecuente el hallazgo de neutropenia y/o leucopenia, que el de leucocitosis.
Leucopenia se define como un recuento de leucocitos <4000/mm3.
Neutropenia se define como un recuento de granulocitos <1500/mm3.
Esta definición, puede aplicarse para todas las edades y razas, aunque se sabe que los neonatos, por ejemplo tiene aumento del número de granulocitos durante los primeros días de vida y algunas poblaciones de negros y judíos tiene normalmente cifras bajas de granulocitos.

El neutrófilo de la sangre periférica tiene una vida breve de aproximadamente 10 horas, con una vida 1/2 de 6,5 horas. Se distribuye en dos pools: uno circulante, y otro marginal a nivel de los tejidos. La célula progenitora del neutrófilo maduro es la unidad formadora de colonias de granulocitos y macrófagos.

La propensión a infecciones en pacientes neutropénicos depende del RAN (Recuento Absoluto de Neutrófilos).
RAN = Glóbulos blancos totales x (% bandas + % neutrófilos maduros) x 0,01
A su vez, cuanto más severa sea la neutropenia y mayor su duración, mayores serán las posibilidades de sufrir una infección.

Los mecanismos por los cuales pueden producirse son.
1. Disminución de la producción a nivel de la médula ósea.
2. Desplazamiento desde la circulación periférica hacia los tejidos.
3. Destrucción a nivel periférico.
4. Combinación de alguna de las anteriores.

Causas de neutropenia

En los casos de neutropenia adquirida, en general se deben a una disminución en la sobrevida en sangre periférica. La médula ósea es, por lo general, normo o hipercelular con trastornos madurativos. Por el contrario, en los casos de neutropenias por defectos intrínsecos la médula ósea es hipocelular.

A- Neutropenia postinfecciosa: pueden ser de origen bacteriano (fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, etc), de origen viral (influenza, sarampión, hepatitis, rubeola, dengue, fiebre amarilla, HIV, etc), por protozoarios como la malaria y por rickettsias. También se puede observar en infecciones diseminadas como la tuberculosis miliar, la sepsis, etc.


B- Neutropenia secundaria a drogas, agentes físicos y químicos:
1- Por hipoplasia y aplasia medular: radiaciones ionizantes, benzeno, mostazas nitrogenadas, vinblastina, colchicina, antraciclinas, etc.
2- Por mecanismos de hipersensibilidad individual: fenotiazinas, sulfamidas, drogas antitiroideas, anticonvulsivantes, antihistamínicos, agentes antimicrobianos, etc.

C- Neutropenia secundaria a trastornos metabólicos y/o nutricionales: Las causas más frecuentes son la caquexia, la cetoacidosis con hiperglucemia, la anemia perniciosa por déficit de folatos y vitamina B12. Otras menos frecuentes como la enfermedad de Gaucher.

D- Otras causas menos frecuentes de neutropenia son:
- neutropenias autoinmunes: en general moderadas a severas, asociadas a monocitosis periférica. Un porcentaje elevado presenta ANA+ (Anticuerpos AntiNucleares). Se deben a anticuerpos específicos contra neutrófilos de tipo IgM /IgG. Son ejemplos las asociadas a: LES, Sindrome de Felty, PTI, anemia hemolítica autoinmune, etc.
- neutropenia por aumento de la marginación: este tipo de neutropenia se produce como consecuencia de la activación de la fracción 5a del complemento. Se produce una migración de los granulocitos hacia los capilares pulmonares. Se vió asociado a pacientes en hemodialisis, a pacientes con quemaduras, secundario a transfusiones, etc.
- neutropenias secundarias a trastornos hereditarios, congénitos, familiares o misceláneas: son ejemplos de esto, el hiperesplenismo, la leucopenia benigna familiar, la neutropenia hipoplástica crónica, la agranulocitosis genética infantil.
- neutropenia idiopática crónica: es poco frecuente, el diagnóstico es por descarte. Puede aparecer desde la infancia hasta la adultez. La clínica es variable, en general el número de neutrófilos se encuentra entre 200-500/mm3. No hay una causa clara y en general la evolución es benigna pues hay reserva medular. En algunos casos se asocia a ANA+, y el tratamiento en casos severos es con inmunosupresión.
- neutropenia cíclica: es autosómica dominante. Se produce cada 15-35 días. En general se presenta como cuadro de fiebre, faringitis y estomatitis. Suele ser leve y tiende a desaparecer con la edad. La médula es hipoplásica. Se debe realizar un hemograma dos veces por semana por 6-8 semanas para descartarla.

¿ Que conducta adoptar frente a un paciente que se presenta a la consulta con leucopenia?

Es importante como primera medida prestar atención a la historia clínica y al examen físico.
Hacer hincapié en la duración, frecuencia y severidad de infecciones, historia familiar, interrogar sobre infecciones virales recientes, medicamentos que este tomando, síntomas que nos hagan sospechar de alguna afección autoinmune
Ante la presencia de síntomas cíclicos, se sugiere realizar hemograma dos veces por semana por seis semanas, para descartar neutropenia cíclica.
Ante la presencia de mínimos síntomas, infección viral reciente o toma de medicamentos que puedan producir neutropenia, se suspenderá la medicación y se realizara hemograma semanal por 8 semanas y si persiste se realizará Punción de Médula Ósea (PMO).
Por último ante la presencia de síntomas se realizará de entrada PMO. Se solicitará conjuntamente evaluación inmunológica y ANA.

Bibliografía:
1. Lakshman R, Finn A. Neutrophil disorders and their management. J Clin Pathol 2001 Jan;54(1):7-19
2. Rolston KV. New trends in patient management: risk-based therapy for febrile patients with neutropenia. Clin Infect Dis 1999 Sep;29(3):515-21